AIG損害保険（ケガ）貴社名 ※必須ご担当者名ご連絡メールアドレス ※必須※半角英数字のみでお願いします負傷された方のお名前 ※必須 負傷された方の属性 ※必須役員様従業員様下請負人様その他下請負人様の所属会社名 ※負傷された方が下請負人様の場合、ご記入をお願いします事故の日 ※必須 2022 2023 2024 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 事故の時刻 ※必須 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分 ※おおよそで結構です事故の場所 ※必須 ※市区町村位まででも結構です事故の状況 ※必須 ※簡単で結構です備考 ※その他ご連絡事項等ございましたらご記入をお願いします担当代理店メールアドレス ※自動入力によりお客様によるご入力は不要です確認画面へ
